台灣全民健康保險對健康與健康不平等的影響：10年經驗

文：張奕涵，張書森

資料來源：

Wen CP, Tsai SP, Chung WS. A 10-year experience with universal health insurance in Taiwan: measuring changes in health and health disparity. Annals of Internal Medicine 2008; 148:258–267.

全民健康保險自1995年開辦至今，納保率已超過99%，醫療院所的特約率也達到93%。健保的施行提高了就醫便利性和可近性，尤其，全民健保幫助社經地位比較弱勢的族群，免於沒錢看病的經濟困境，或是避免因為重大醫療保健支出而發生財務困難。然而，全民健保改善了就醫方便性，但是否真正改善了民眾的健康、並且縮小不同族群間的健康差異呢？

國家衛生研究院的溫啟邦研究員等人曾探討全民健保開辦10年後對於國民健康的影響。這篇發表於2008年的研究，依照死亡率的高低將全國358個鄉鎮市區分為十個等級（每等級包括約兩百萬人口），以這十組地區民眾在1982-1984年、1992-1994年、2002-2004年之平均餘命的資料來代表健康狀況，檢視健保開辦前、後10年的兩段期間，民眾的健康差異與變化。這項研究的重要發現包括：

平均餘命增加的速度僅在健康程度較差的地區有所提升

就台灣整體而言，平均餘命的增加速度在健保開辦的前10年或是後10年期間沒有顯著改變。十組健康程度不同的地區，平均餘命都呈現增加的趨勢，但增加的幅度不甚相同。原本健康程度較差的地區，平均餘命增加的速度在健保開辦之後增快；但原本健康程度較好的地區，平均餘命增加的幅度反而減少了。

健康差距在全民健保開辦後縮小，但幅度有限

在健保開辦前10年時，最健康和最不健康的兩個組別間的平均餘命差異是8.37年，到1992-1994年時差異達10.65年，而健保開辦十年後為10.3年，可發現原本健康差距擴大的趨勢在健康開辦後停止了，只是健康差距縮小的幅度不大，在其他健康程度的組別也有類似的趨勢。若將男、女性分開檢視，可以發現以女性族群間的差異改善較為明顯。

如果將健康程度僅分高、中、低三組時，也可以發現與前述相同的型態：對健康程度最差的組別而言，平均餘命增加的速度在健保開辦後更快、平均餘命與最健康地區間的差距減少地較多。若進一步以45歲時的平均餘命來檢視時，也會發現一樣的情況，特別的是，男性健康差距改善的幅度減少了，推測可能是因為扣除了在年輕族群較常發生的事故死亡的影響。

導致健康差距縮小的主要死因

健保開辦以後，健康程度最佳與最差地區平均餘命的差異減少，主要來自於心血管疾病、事故傷害和不明病因死亡減少的貢獻；然而，癌症所造成的平均餘命喪失在三組都有增加的趨勢，尤其是在健康程度最低的組別。

社經地位和生活型態仍具有地區差異

研究中也進一步比較不同健康程度地區的社會經濟狀況及生活型態。以台東縣和台北市分別代表最不健康和最健康的地區，可以發現2004年時在台東縣，居民平均收入幾乎只有台北市的一半，且吸菸、嚼檳榔、飲酒量，和肥胖的比例較高，意外死亡率明顯較高，且看門診的頻率和住院率也比較高。

健保開辦前，有兩個預期目標：加速健康的改善、減少健康不平等。此篇研究顯示，健保實施後10年間，的確在原本較不健康的地區，平均餘命的增加速度提升了，但健康不平等降低的整體幅度有限，最健康和最不健康地區的平均餘命差異仍高達10歲。然而，作者也提醒必須小心推論這些變化是否為健保所帶來的影響。

本研究的限制包括：由於是採用觀察研究法，所以無法明確地推論那些改變是來自全民健保的影響；57%的國民在全民健保開辦之前已經有醫療保險，這可能會稀釋了全民健保的影響；沒辦法控制可能影響平均餘命的社會變遷(例如安全帽政策的推行，減少了交通事故造成的死亡)；平均餘命可能並非健康情形的敏感指標；全民健保的價值不只是延長壽命，更包括了其他如減少痛苦和增加生活品質等；最後，十年的期間可能仍然太短，沒辦法看到全民健保完整的影響。

雖然具有上述的研究限制，此份研究仍能提供給我們一些思考的方向。在健保開辦後，心血管疾病造成的死亡減少，但癌症和糖尿病等導致的死亡仍然增加了；尤其在健康較差的族群中，有較多的癌症和糖尿病危險因子，進而減少平均餘命。事實上，健保的規劃也不是針對減少這些疾病的發生率，相較於生活型態因子，醫療照護對於疾病發生率的影響非常小，尤其是對於癌症。生活型態對於平均餘命的延長有重要影響，例如，因機車事故傷害的降低(安全帽政策的實行)，也影響到低社經地位的族群，進而幫助拉近了族群之間健康不平等的差距。

該期期刊中，兩位編輯Karen Davis和Andrew T. Huang（黃達夫醫師）特別撰文評論此篇研究的重要結果，包括雖然不能將健保開辦之後整體死亡率的下降及平均餘命的提升完全歸功於健保，但是可以發現健保對於健康程度不同的族群有不同的影響，在健康較差的族群中有較明顯的健康改善。兩位編輯也認為台灣的全民健保經驗可以做為美國的借鏡，並評論了台灣的醫療服務。在台灣，健保成功地控制了醫療支出，但人民每年平均看診次數高達14次，短暫的看診時間(少於5分鐘)只能治療症狀，而無法深入了解其他共病情況或病史。健保的支付制度也可能讓醫學生在選科的時候，選擇較容易向健保拿到支付，或是選擇沒有被健保所涵蓋的科別(如整型外科)，以便直接向病人收費，這樣的情形將讓台灣特定科別的需求和供給失去平衡。全民健保的財務情況是否能永續經營也是一大挑戰，如果為了控制支出而給予醫生較少的支付，則可能使醫療品質下降。而將資源集中於短期而廣泛的疾病照護，則會剝奪了公共衛生和健康促進領域的資源。這些當年的評論也在日後得到若干驗證，例如醫學生避選內外婦兒科等給付偏低的科別。

整體而言，這篇於2008年發表的研究，顯示要有效地縮小健康差異，只靠全民健保可能是不夠的。全民健保必須結合初級預防，例如減少危害健康的生活型態，或是根本上改善社經狀況的不平等，才能朝促進全民健康、消弭健康不平等的目標邁進。