二代健保改革
二代健保改革
Second-Generation National Health Insurance Reform
郭年真1、江東亮1、賴美淑2
1台灣大學健康政策與管理研究所
2台灣大學流行病學與預防醫學研究所
原文刊載於：台灣醫學Formosan J Med 2014;18:43-52
摘要
全民健保開辦後，大幅增加民眾就醫的可近性，獲得極高之民眾滿意度，全民健保實施多年後也出現許多的問題，包括就醫次數的增加及醫療費用的快速成長，健保財務的不健全導致健保收支不平衡等。因此，自2001年起政府啟動「二代健保」的改革工作，邀請各領域之專家學者針對全民健康保險制度之設計與運作進行分析與檢討，前後歷經12年的努力終於完成健保法的修法。本文將回顧促使健保改革的壓力、二代健保改革之經過及重點改革方向，討論全民健康保險法修法內容與前述二代健保規劃內容之差異，以及健保局具體落實在行政措施上之情形。
關鍵字：全民健保、醫療照護改革、二代健保
前言
全民健保自1995年開辦以來，台灣民眾的醫療照護可近性顯著獲得提升，民眾對全民健保的滿意度也極高。但隨著全民健保實施日久，因外部客觀醫療環境的轉變，或原先健保制度設計上的限制，全民健保相關的問題日益受到關注，各界督促健保改革的聲浪也日增。
鑑於各界對健保相關問題的爭議，衛生署長李明亮特於2000年委託國家衛生研究院成立「全民健康保險體檢小組」，由宋瑞樓院士擔任召集人、和信治癌中心黃達夫院長、國家衛生研究院石曜堂主任、慈濟大學藍忠孚校長擔任副召集人，楊志良教授擔任執行長[1]，針對各界關注的議題，提出政策建議與改善方案[2, 3]。隔年（2001年）2月國衛院提出「全民健保體檢小組報告」[4]，李明亮署長鑑於健保的改革牽涉層面廣泛，需要全新且整體的規劃，故報請行政院成立跨部會之健保改革工作小組，即日後成立之「行政院二代健保規劃小組」 （以下簡稱規劃小組）。
本文將回顧促使健保改革的壓力、二代健保改革之經過、二代健保規劃之重點改革方向，並討論日後通過之全民健康保險法修法內容與前述二代健保規劃內容之差異，以及健保局具體落實在行政措施上之情形。
促使健保改革的壓力
全民健保開辦後，大幅增加民眾就醫的可近性，民眾不再像過去容易出現因貧忌醫或因病而貧的現象，經由風險分攤也進一步縮小貧富差距。在全民健保的制度下，台灣民眾享有非常自由的就醫選擇權，健保給付項目涵蓋廣泛，進而獲得極高之民眾滿意度。然而在這些成就的背後，全民健保實施多年後也出現許多的問題[4]，逐漸累積成為推動健保改革的壓力來源。
國家衛生研究院的「全民健保體檢小組報告」指出，在醫療供給面的部分，由於論量計酬為主的支付制度未依品質及成本訂定支付標準，促使醫療提供者增加服務量，藥品與檢驗檢查次數大幅增加，但因急重症及住院照護支付偏低，導致大型醫院不斷擴張一般門診部門，並影響各科別醫師人力的供給與發展。在需求面的部分，因為不必要的就醫及藥品過度利用等現象，導致就醫次數的增加及醫療費用的快速成長。在健保財務面的部分，由於保險費基不健全、財務責任不明確、收支缺乏連動、醫療服務量過度成長等因素，導致健保收支不平衡。全民健康保險在2002年之醫療給付較1996年增加49.5%，但同期間收入僅增加28.4%，財務入不敷出，在1995年至2002年間，僅前3年與2000年是收入大於支出，其餘各年均出現收支短絀的情形。又因人口快速老化及新醫療科技的引進，使健保財務更加惡化，排擠其他必要的醫療支出。此外，由於經濟成長趨緩及失業率提高，造成高低所得家庭所得差距擴大，影響低所得家庭之就醫能力與意願，影響就醫公平性及全民健保的社會安全功能。除了上述的問題，由於全民健保實施總額支付制度後，醫療院所面臨更大之成本壓力及經營之困境，造成醫療服務品質下降之疑慮，而健保在體制面與費率調整上受到政治力的不當干預也備受爭議。
二代健保的規劃過程
二代健保改革過程相當艱辛，自國衛院成立體檢小組起，至健保法完成修法並施行歷時近13年，相關大事紀詳見表1。2001年4月「全民健保體檢小組報告」出版後，衛生署召開「全民健康保險永續經營研議會議」，會中決議報請行政院組成跨部會小組，擘劃全民健保中長程改革工程。同年5月行政院通過「行政院二代健保規劃小組設置要點」，同年7月指派當時政務委員胡勝正擔任小組召集人，衛生署長李明亮擔任副召集人，而由前健保局總經理、臺灣大學公共衛生學院賴美淑教授擔任執行長，啟動對健保制度進行全面性改革的工作[1, 5]。
規劃小組成立後，隨即邀請公共政策、公共衛生、財經、社會、法律、醫療、統計等126名各領域之專家學者，在兼顧我國社會文化特質與借鏡國際健康保險實務經驗下，針對全民健康保險制度之設計與運作進行通盤之分析與檢討[2, 6]。規劃小組下設組成「體制財務規劃組」、「醫療分配規劃組」、「政策評估綜合組」及「統計分析組」等四個工作分組。「體制財務規劃組」著重在檢討全民健康保險財源籌措方法及相關體制，基於社會整體資源配置觀點，檢討全民健康保險財務責任制度，以確保未來全民健保財務負擔的公平性與收支之平衡。「醫療分配規劃組」則基於社會價值、醫療專業、經濟效率等觀點，探討醫療需求及醫療資源之合理分配及優先次序；「政策評估綜合組」則是由經濟面、社會面、政治面、技術面及法律面等層面，界定健保相關問題、形成備選方案，並評估備選方案之可行性，而「統計分析組」則扮演各工作分組支援的角色，提供各分組所需要之資料與分析之結果。
規劃小組自2001年7月起至2004年8月，經由「問題認定與議題設定」、「行動方案研擬」、「細部規劃與預評估」、「形成政策建議」等四個過程，完成為期三年的規劃工作。二代健保政策的形成，係採用政治學者湯姆斯‧戴伊（Thomas R. Dye）所提出的政策形成六大步驟，包括：問題的認定、議題的設定、政策的規劃、政策的合法化、政策的執行及政策的評估等。二代健保的規劃內容，強調政府部門在政策制訂的過程中，必須兼顧「回應」與「責任」兩項任務[2]，並將政策「利害關係人」的觀點放入政策形成的過程，分析改革方案的政治可行性[7, 8]。
規劃小組於2004年8月完成任務，並提出「行政院二代健保規劃小組總結報告」。隔年9月衛生署根據規劃小組之建議，提出全民健康保險法修正草案，報請行政院審查。行政院於2006年5月首次將健保法修正草案送立法院審議，但未能於該屆立法任期內進行審查，故又於2008 年2月第二度將健保法修正草案送立法院審議，可惜仍未獲立院審查。2010年4月衛生署為使健保能順利過渡至二代健保上路，進行健保費率之調漲，並因此重新檢討健保法修正條文，而後由行政院函請立法院審議。之後經過立法院社會福利及衛生環境委員會完成逐條審查、召開北、中、南各地之溝通說明會、朝野協商，終於在2011年1月三讀通過修訂之健保法，並於2013年1月起實施。
二代健保規劃之重點
二代健保的規劃架構是經由「組織體制之保險治理」、「盡責之醫療服務體系」、「財源籌措與資源配置」、及「社會參與」等四大執行策略，達成「回應民眾期待」、「全民健康」及「民眾財務負擔公平」三大醫療體系的目標 （參見圖1）。
在具體的規劃內容部分，規劃小組分別就「強化資訊提供以提升醫療品質」、「平衡財務且提高服務購買效率」、「擴大社會多元化參與健保政策」、「建構權責相符之健保組織體制」等四大層面提出建議（二代健保改革前後之比較如表2所示）。
一、強化資訊提供以提升醫療品質
在提升醫療品質的層面，有鑑於全民健保的實施已經大幅增進民眾就醫的可近性，因此二代健保的規劃著重提升醫療的課責 (accountability, 又譯作「責信」），使醫療體系能具有清楚的角色與責任、平衡民眾期待與醫療服務提供者的能力、以成果導向進行品質評估、並達成持續改善與學習等目標。規劃小組建議中央健康保險局（現改制為中央健康保險署）應強化醫療品質確保之組織功能再造，具體策略包括定期擬具前瞻性品質承諾、建立內部品質競爭機制、架構醫療品質資訊平台。規劃小組也建議應透過研擬醫療專業倫理守則、檢討支付制度的相關配套措施以達成提升醫療品質、促進醫療專業參與訂定醫療品質指標與品質提升機制、建立以學習為目的之醫療品質雙向資訊回饋機制等策略，以提升醫療之專業課責。二代健保也規劃提供以民眾需求為主之醫療品質資訊，包括就醫指引、醫院報告卡及民眾反應醫療品質的參與管道等。此外，規劃小組也建議成立「全民健康保險醫療品質專責單位」，促進健保局、醫療專業與民眾對品質決策的對話，監督健保局履行品質承諾，並協助提供民眾所需的品質資訊及推動健保資訊隱私保護政策。
二、平衡財務且提高服務購買效率
在財務與購買效率的層面，規劃小組建議由保險財源籌措（針對政府、雇主、保險對象之保險費分擔方式進行改革）、建立醫療資源配置機制、建構權責相符的支付制度等方向著手。關於保費財源與財務平衡的改革方案，包括建立財務收支連動的機制、促進財務資訊透明、提升保費公平性。具體措施包括擴大民眾參與保險給付範圍與保費分攤的決策、政府與資方依據固定責任分攤保費、取消對保險對象的類別分類、民眾依家戶總所得繳納保險費。
全民健保於1995年開辦時，整合原有公、勞、農保等十三類健康保險計畫，並擴大投保對象至農保、勞保之眷屬及地區投保者，形成六類十四目的保險人分類。因為各類別保險對象的保險費中，勞工、資方、政府等三方負擔比率不同，無可避免的引發「水平不公平」的爭議[1]。自健保開辦以來，平均每年支出金額成長率高於同期國內生產毛額（GDP）的成長率，且受雇者之投保薪資僅採計「經常性薪資」，但資料顯示薪資佔國民所得之比例，由1982年的70.2%逐年遞減至2002年的59.4%。此外，職業工會會員、農漁民、水利會會員等被保險人的投保金額又遭受政治因素影響未能調升，加上以基本工資計算投保金額的第五、六類保險對象也因基本工資自1997年起就不曾調升，在健保支出面逐年提高、保險費收入卻未能與國民所得同步上升的情形下，導致健保財務日益惡化。此外，健保被保險人採「論口計費」徵收保險費，造成相同所得但多眷口數家庭，必須負擔較高的保費，家戶所得相同但因家中就業人數較多者，也必須繳納較多之保費。又因投保薪資僅採計「經常性薪資」，經常性薪資以外之所得並未計繳健保費，導致相同所得但薪資所得相對較高者（投資營利、利息等資本利得比例較低者），必須負擔較高的保費，造成保險對象保險費負擔金額與家戶經濟能力不對稱的諸多不公平現象[2]。因此，二代健保規劃擴大民眾參與給付範圍及保費分擔之決策，並廢除原有六類十四目的架構，改採家戶總所得作為保費計算之基礎，政府與資方則改依固定責任分擔保費，以建立收支連動制度。
在健保資源配置的部分，規劃小組建議應定期檢討給付內容、建立資源配置的規劃機制、擴大民眾對資源配置規劃的參與，並進行組織體制的階段性調整。在支付制度的改革方面，二代健保規劃經由導正支付誘因來提升醫療服務的效率與效果，強化總額支付受託單位之專業自律能力與責任，建立權責相符的健保協商制度，並釐清健保協商與共同管理之範圍，以建立權責對等之共同管理模式。
二代健保規劃未來在進行醫療資源配置時，應該將醫療科技評估 (Health Technology Assessment, HTA) 的結果作為是否將新醫療科技、新藥品或新醫療技術納入健保給付範圍，或刪除舊療法的參考依據[9]。實施醫療科技評估的目的，是在健保財務收入有限，但民眾對保險給付範圍的期待不斷增加的情形下，透過客觀的評估與公平公開的討論，確認新醫療科技、新藥品或新醫療技術的用途、療效、及成本效果，決定如何進行醫療資源配置的調整，提升配置效率（allocation efficiency）、技術效率（technical efficiency）、與公平性[9]，同時也是二代健保「資訊公開」的一環[5, 6]。所謂的「配置效率」是指在選擇給付的優先順序上，以能夠造福多數民眾的服務項目作為優先給付項目；而「技術效率」則是指以最有成本效果的服務取代既有服務，或者以最低成本達到最大的效果。多數的先進國家都會參考醫療科技評估的結果作為納入保險給付的依據[10, 11]。在二代健保的規劃中，建議主管機關參考國外之作法，委託獨立公正的機構進行醫療科技評估，且將來不論在體制內或體制外進行健保給付內容的討論時，各機關或團體皆得向受託進行「醫療科技評估」的機構諮詢醫療服務項目的安全性與有效性。
健保法修法之前的版本，在第五十一條第一項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定」；第五十一條第二項規定：「前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據」。舊法並未將醫療科技評估作為評估新科技是否納入保險給付的依據[12]，且健保局在新藥、特殊材料及新服務方面目前並無統一之收載、審查流程、及審查原則。相關決策係分別由健保局藥事小組、特材小組及全民健保醫療給付協議會議審查或協定，決策層級偏低。當時健保局必須隨時應付各界新增給付之要求，由於未明定是否納入給付須根據醫療科技評估結果， 導致決策過程資訊不夠透明化，且缺乏體制內外的參與及討論來形成共識，以致常遭致社會不同專業團體或民眾的挑戰[9]。
三、擴大社會多元化參與及建構權責相符之健保組織體制
有鑑於健保規劃初期係由技術官僚與學者專家主導，雖有助於全民健保的推動，但缺乏一般民眾參與相關政策的管道與能力，而長期在體制內參與政策協商之團體，又面臨團體代表性的問題，且仍有許多尚未於體制內參與健保事務的團體，包括多數的社福團體與病友團體。因此規劃小組建議應該針對社會團體及一般民眾無和參與健保政策之能力與管道進行規劃，建構多元參與管道，並因應多元參與的需要，研擬未來保險組織之治理架構。在擴大社會多元化參與的層面，二代健保規劃內容建議增加社福團體代表、建立多元化決策參與和協商模式、啟動公民參與機制及建立公共討論平台、強化民眾參與政策的知能等項目進行改革。在健保組織體制的層面，規劃小組建議將全民健康保險監理委員會和全民健康保險醫療費用協定委員會二會合一，並成立行政法人全民健康保險機構。
全民健保實施後，造成健保財務困境的原因之一，在於健保的總額是由費用協定委員會在行政院核定的範圍內協定，但監督健保業務的全民健保監理委員會實際上僅為諮詢機構，未能對於保費調整有實際上的作為，收入面與支出面分別為健保監理委員會與費用協定委員會進行討論與協商，各自分別做成決議。以致於收支失去連動[1, 13]。因此，規劃小組建議將全民健康保險監理委員會和全民健康保險醫療費用協定委員會二會合併為「全民健康保險委員會」，統籌保險費率、給付範圍及年度醫療給付費用總額協定等重大財務事項之審議，使集體協商在較有系統之架構下進行[3]。協商過程強調統合主義精神，經由取得政府、被保險人、雇主、醫事服務提供者之共識意見，必要時並得辦理公民會議，以擴大社會參與，達到收支連動、權責對等，逐步解決全民健康保險中最根本的財務收支平衡問題[2][ 5]。
全民健康保險法之修法結果
2012公布之全民健康保險法修正案，共有104條條文，相較於修正前的88條條文，僅有5條是單純條次移列，屬於全案修正的大幅變革。這次修法的重點包括受刑人納保、從嚴規定久居海外者之投保條件、強化財務收支連動機制、提升政府之財務責任、徵收補充保險費、給付內容明確化、付費者參與協商機制、多元支付制度、給付項目增減之機制、家庭責任醫師制度之建立、資訊公開等內容。綜觀修正後之全民健保法條文，與原先二代健保規劃之內容有相當程度之差異，特別是新版健保法對保費費基採補充保費的作法，與二代健保建議採家戶總所得之建議差異極大，也遭致相當多的批評。但新版健保法也將兩會合一、資訊公開、支付制度改革等二代健保規劃之內容，仍有相當之成果[14]。
雖然二代健保規劃以家戶總所得計算保費，也就是採用《所得稅法》所列之所得項目進行計算。但最後健保法修法三讀通過的版本卻是以「個人」為單位（而非原建議方案的「家戶」）進行「補充保費」之稽徵，納入計算補充保費的收入項目包括：所屬投保單位給付全年累計逾當月投保金額四倍部分之獎金、非所屬投保單位給付之薪資所得（亦即「兼職」所得）、執行業務收入、股利所得、利息所得、租金收入等六項所得作為「補充保險費」的費基，並明訂補充保費之費率，在施行第一年以百分之二計算；自第二年起，應依保險費率之成長率調整，其調整後之比率，由主管機關逐年公告。雇主也應就每月所支付薪資總額與其受僱者每月投保金額總額間之差額，按補充保險費率2%計算，按月繳納補充保費。追溯「補充保費」之構想起源，係健保局在二代健保改革進度延宕下的應急方案，但提出後也因外界批評聲浪而未實施。豈料在進行健保法修法時，卻因遭逢政治上的阻力，又因衛生署與財政部未針對家戶總所得作為費基之方案整合兩機關之共識，最後遭行政部門以「二代健保稽徵成本高」為由拒絕採納此方案，並改以在一般性保費之外另增加「補充保費」，作為進行修法之替代方案[1, 6]。
然而「補充保費」因對收入來源進行「選擇性扣繳」，與一般保費形成「雙軌制」，又排除部分身份之被保險人可以免扣，對於公平性之改善並無幫助[15]。且補充保費在徵收的程序上必須仰賴精確的所得資料，導致有相當高的徵收行政作業成本，在制度上以單筆給付為課徵單位、且有上下限之設定，可能讓民眾及雇主產生規避保費的動機。此外，補充保費的費基亦容易受到景氣影響，產生穩定性不足的缺點[16]。因此，補充保費方案的實施，必須搭配設計嚴謹、難以規避的稽徵程序，才能確保補充保費能依照制度之設計進行稽徵[17]。但就行政實務的角度來看，理想的健保財源必須有明確的課徵對象、計費基礎、與繳費金額，使民眾與扣繳保費之單位（雇主或職業工會會員、農漁民、水利會）易於瞭解與遵從，並減少稽徵保費之行政作業成本。但補充保費的制度，並不具備上述的特性，不僅民眾需要另外瞭解補充保費的相關規定，又因補充保費起扣金額低、需要申報案件量龐大，而且健保局需針對補充保費自行建置相關資料、無法像當初採家戶總所得之費基方案，藉由財政部之綜所稅資料進行查核，導致稽徵行政成本大增[16]。
修訂後之健保法將全民健保監理委員會及醫療費用協定委員會整併為全民健康保險會（第5 條），藉由統合收、支層面建立其連動機制。健保會之組成代表包括被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及有關機關之代表，且明定保險付費者代表不得少於二分之一，被保險人代表不得少全部名額之三分之一。但有學者亦指出，兩會合一後的全民健康保險委員會，因健保法明定：「健保會審議、協議訂定事項，應由主管機關核定或轉報行政院核定；其由行政院核定事項，並應送立法院備查」，若協商結果遇到政治因素干預，恐該會最終亦無決策之功能。因此，兩會合一是否確實能發揮收支連動的效果仍待觀察[1, 13]。
二代健保的規劃建議應藉由醫療科技評估的方式，透過客觀與公平公開的程序決定如何進行醫療資源配置的調整，而後在新版的健保法第四十二條也已經明定：「… 醫療服務給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定，亦同」，為全民健保實施醫療科技提供具體的法源基礎。目前全民健保的醫療科技評估，是委託財團法人醫藥品查驗中心所設立的醫藥科技評估組執行。委託財團法人醫藥品查驗中心執行國內的醫療科技評估，源自民國九十六年當時的衛生署長侯勝茂的決定，以獨立的法人團體身分，針對製藥廠商所提出的新藥給付申請案，進行比較性療效與經濟之評估，並不直接參與核價。再由藥事小組委員根據醫藥品查驗中心醫藥科技評估組所提出的報告，基於充分與客觀的證據之下決定是否收載與給付該新藥[18]。
HTA委由醫藥品查驗中心執行，雖有不用另設新機構、可快速擴大原有功能直接運作的優點，但恐因與原有醫藥查驗業務衝突而遭爭議。過去主管機關也曾研議是否新設財團法人機構負責此一工作，但所需經費龐大恐難以籌措；若在主管機關或附屬機關內另設單位統籌此一工作，又恐造成人力員額與預算的負荷，且公務機關效率可能不若民間獨立機構[11]。現行醫療科技評估雖以上路，但相關工作事項繁多，且每年均有許多新醫療科技、新藥品或新醫療技術的案件待審，也許未來可以朝向多元委託（學界或獨立機關）的方式進行，既可強化國內HTA組織網絡的建構，又能增加相關人才的培育。
結語
二代健保規劃的特色，顯示政府的政策制訂過程從從菁英決策融入多元化的社會參與、從以往以技術官僚為主體轉而結合跨領域之學術整合、進行全面性規劃且與原有健保制度作漸進性的接軌，可說是台灣近代衛生政策評估實務的典範之一。可惜在健保法修法過程中，受制於政治力的干預，最後通過的版本與原先的二代健保規劃內容已經有極大的差距。但展望未來，因應整體醫療環境與人口結構的改變，全民健保制度在永續經營的目標下必須進行持續不斷的改革，以回應國人的需求與期待，而二代健保規劃過程中所累積的經驗與展現的成果，可作為未來研議相關改革方案時的參考。
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18. 財團法人醫藥品查驗中心. 醫藥科技評估Q&A. 2013 [cited 2013 Oct. 29]; Available from: http://www2.cde.org.tw/FAQ/hta/pages/醫藥科技評估.aspx. [Center for Drug Evaluation. Health Technology Asseessment: Q&A. 2013.]
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