[專文] 美國聯邦醫療保險論質計酬對其大型教學醫院醫療品質的影響
文： 謝嘉容 助理教授 中國醫藥大學醫務管理學系
美國聯邦醫療保險，英文為Medicare，起於1965年，適用於全國65歲以上居民的健康保險政策，其強制保險給付項目包含住院與手術(Part A)，資金來源為依照薪資比例繳納之國家稅收，相似於臺灣健保保費中的薪資稅。而自願投保之門診給付項目(Part B)則需被保險人，無論其健康或收入程度，支付定額的保費，另外Parts C 與D完全屬個人附加購買之商業保險與處方藥劑給付。
歐巴馬自上任美國總統以來，首要任務之一即是改革健康保險制度。2010年，美國推動所謂的Obamacare，正式名稱為「病人保護及可負擔健保法案」（The Patient Protection and Affordable Care Act，簡稱PPACA）曾因導致政府關門事件而震驚國際媒體。不僅美國與臺灣，醫療服務品質能量的增強一直是全球所矚目的議題，而此法案亦建立為了提升美國聯邦醫療保險醫院品質，以論質計酬(pay-for-performance)支付制度為主之三大計畫，旨在增進效率、病人經驗以及臨床照護成果：1) Hospital Value-Based Purchasing Program (HVBP) (中文：以購買價值為基礎之支付計畫)；2) Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) (中文：減少出院後再度入院計畫)；以及 3) Hospital-Acquired Condition Reduction Program (HACRP) (中文：減少院內感染計畫)。而以上三項計畫終於在2015會計年度內同步上路，進而吸引不少研究探討其執行成效。
最近一項由美國醫學院協會(American Association of Medical Colleges) 對美國302家大型醫院所進行之研究結果指出，即使調整醫院之教學性質因素後，選擇治療沒有保險的病人或收治較經濟貧困與病情複雜病人的醫院(與治療較富有病人的醫院相較起來)會因為出院之後的再住院率偏高因而較容易受違規查處，且查處金額更大(Wheatley等，2016)。此研究也發現，所有的查處金額中有90%來自於HRRP，60% 來自於HVBP及50% 來自於HACRP，且受到最高違規查處醫院的無獲利照護給付(uncompensated care payment；UCP)更是最低查處醫院的兩倍之多。的確，醫療品質的檢視無法將病患的收入或健康認知一併納入計算，但這兩者的影響絕對可以在這三項計畫之推動之下改變醫院的表現與績效。
由此可看出，當我們努力提升並監控醫療服務品質的同時，我們也務必考量每個推動方案的設計與公平性，是否能在評鑑醫院的表現與醫療品質時，適當地考慮不同醫院所收治病人族群之人口社會差異性，而不是只一昧追求成果而忽略國人的基本就醫權利。雖然臺灣與美國兩地健保制度不同，但兩者都積極推動論質計酬之醫療支付方案，故大型教學醫院之品質評鑑應考慮病人社經地位因素，不能讓醫院因為治療低收入或病情複雜的病患受到違規查處而被罰款，進而處於市場競爭劣勢。
資料來源：
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Wheatley MP, Baker M, Xu S, Wetzel S. Analysis in Brief: Hospital characteristics and performance on Medicare’s Pay-for-Performance programs among major teaching hospitals. Association of American Medical Colleges. Volume 16, Number 1, January, 2016.
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中央健康保險署。美國醫療保險改革與啟示，全民健康保險雙月刊第107期 (103年1月號)。