[專文] 健保DRG風暴下被忽略的根本問題──誰該承擔財務風險？
文：郭年真 助理教授 台灣大學健康政策與管理研究所
政策搖擺下的「超完美風暴」
醫界很早以來，就傳聞衛福部即將實施住院DRG（Diagnostic-related groups，中文慣以「診斷關聯群」稱之）支付制度。健保署在1月20日才對媒體否認，豈料不過一週，1月28日又突然公告，DRG將從3月1日起全面正式實施！政策搖擺、失信於醫界的結果，瞬間引爆多位國內醫師的強烈反彈，不僅短時間內各大醫藥相關的社群網站、臉書粉絲頁紛紛轉載相關訊息，醫界中生代意見領袖也紛紛在個人臉書、部落格砲轟，各種「秒懂DRG」的網路懶人包也在新聞媒體、網路上瘋傳。瞬間，「實施DRG」成為僅次於國會龍頭改選之外最重關注的新聞之一。在人人撻伐的結果下，衛福部最終被迫收回成命，轉為「留待520之後由新政府決定」，成為新科立委上任後第一件擋下的政策。政策說詞反覆下會有這樣的結局自然也不令人意外。
過度簡化的「懶人包」加深誤解
然而第一線醫師「人人喊打」的住院DRG支付制度，真的是如此壓榨醫護人員的健保苛政嗎？醫界意見領袖、社群網站、各種平面與電子媒體紛紛大量刊載、轉寄解釋DRG住院支付制度為何的「懶人包」，用諸如：「不管食量大小，一律補助固定金額，導致收到食量大的顧客的餐廳得認賠」（註1）、「一樣叫做『車子』，只能賣同一個價格，管你賓士還是頭又大」、「一樣叫做『手機』，只能賣同一個價格，管你iPhone還是小米」（註2）來形容。過度簡化的描述，易使人誤解此一制度。其實就連主管機關與學界，對於DRG支付制度也習慣以「同病同酬」來簡化代稱，更加深醫界與民眾以為DRG對於「同一疾病不論實際病情輕重、醫療項目之差異，均給付同一金額」的錯誤刻板印象。
重點是「醫院間的差異」，而非「個別病患間的差異」！
事實上，所謂「不同食量卻相同餐費」或「同病同酬」的描述，是曲解了DRG制度的核心精神。這得從DRG制度發展的起源說起。美國耶魯大學的約翰湯普遜教授（John D. Thompson, 1917-1992）在1960年代進行一項研究，驚訝的發現：「當時美國康乃狄克州內35間非營利醫院之間，存在極大的住院醫療費用差異，某些醫院的平均住院費用竟然是其他醫院的兩倍！」為了更清楚瞭解背後的原因，湯普遜教授和耶魯大學的同僚、管理學院的知名教授羅伯菲特（Robert B. Fetter）共同發展了DRG住院案件的「分類系統」，用來將所有的住院個案根據病情特性加以分類，以便於「更客觀的比較醫院住院個案特性和醫療費用之間的差異」。
在因緣際會下，DRG分類被美國紐澤西州實驗性的採用，成為該州醫院照顧聯邦老人醫療保險（Medicare）病患的支付方式。因為成效卓著，在雷根總統上台後，更被美國聯邦老人醫療保險採用作為全國通行的住院支付制度。爾後又從美國向外傳播，目前全世界已有數十個國家採用DRG，作為支付費用的制度之一。
DRG支付制度的核心精神與創見，在於將住院個案客觀分類，呈現出「為何不同醫院在照顧同類型病患時，會有醫療費用上的差距？」透過事先議定好的包裹式給付金額，來引導「住院天數較多、醫療費用較高」的醫院，「提升其醫療品質與效率，縮小與其他同儕醫院的差異」。所以DRG制度的精神不是刻意的忽視病患之間在病情輕重與醫療需求上的差異，而是著眼於醫院同儕間品質與效率的提升。套用「懶人包」的描述方式，真正DRG的精神是：「同樣食量的顧客，不管到了哪一間餐廳，都可以獲得同樣讓他吃的飽的餐點」、「想買iphone的顧客，不管去哪一間通訊行，都不會買成小米手機」！
「醫院」、「醫師」或「健保署」，誰應該承擔「財務風險」？
然而這次健保DRG之所以形成此政策風暴，除了大家對DRG制度的曲解，更重要的是醫療上的「財務風險」被醫院轉嫁到第一線的醫師所致。DRG的分類雖然客觀，也盡可能使同一組別內的病患病情輕重、醫療費用最為相近；但在實務上，個別病患仍會因為自身病情，而有醫療治療項目及費用的差異。因此，當健保署以全國同類型病患的平均醫療費用來給付醫院時，個別病患的醫療費用可能高於或低於健保署給付的費用，這就是所謂的「財務風險」。
在設計上，當DRG住院支付制實施後，會由醫院來承擔這樣的財務風險。根據健保署規劃DRG制度的「點數中平」原則，在病患人數夠多、「截長補短」之後，醫院並不會有實施DRG後賠錢的情形發生。但由於國內絕大多數在醫院服務的醫師，都是醫院雇用的員工，且多數醫院採取「醫師薪資與醫療業務收入連動」的設計，醫院擔心收治的病患實際花費高於DRG支付費用，將會導致虧損，所以造成醫院在發現病患累計住院費用即將落入「賠錢」狀態時，就會「提醒」主治醫師注意，以降低損失的金額。更有甚者，醫界傳聞，特定醫院要求醫師必須連帶分攤這些病患「賠錢」讓醫院損失的費用，形同將財務風險完全轉嫁到第一線的醫師身上。
理論上，以醫院整體來看，因收治住院病患人數多，根據「大數法則」，應可在健保費用上截長補短。但若將財務風險轉嫁於醫師，一來個別醫師單月收治人數少，倘若遇到一個特例的重症患者，實際花費遠高於健保DRG給付，就可能造成嚴重虧損；二來當醫院完全將財務風險轉嫁後，就失去了DRG制度的精神：希望提升醫院的醫療品質與效率，縮小與其他同儕醫院的差異。這也是為何站上「火線」抗議DRG制度的都是第一線的醫師，卻鮮少大型醫院表態反對的原因。
誤解DRG制度的精神加上財務風險的不當轉嫁，也導致「支持DRG」與「反對DRG」的人士，都高舉「醫療品質」和「病患權益」的大旗，卻出現各說各話、沒有交集的荒謬現象！
缺乏彈性的制度與「賭徒式」的導入方式，招致「寸土必爭」的抵制
對照美國、德國及其他國家實施DRG住院支付制度的經驗，儘管主要由醫院承擔醫療費用的財務風險，在制度設計上仍會加入一定的「停損」、「補償」，或由保險人（在台灣即為健保署）承擔最終財務風險的機制。健保署原本所設計的制度，最被醫界詬病的就是：在一些DRG組別中，若一個病患所需的費用超出DRG原訂支付價格，那得超過相當大的金額後，才有補償機制，而且還只能給付80%。這對醫院或醫師而言是相當大的風險。
而且健保署規劃的期程，是根據病患疾病的主要大分類來分批進行。該批被納入的DRG組別，其住院費用就立刻完全改採DRG制計算。這樣缺乏漸進的空間，其實是很危險的。相對之下，美、德等國採取的方式是「多數項目一次導入，但初期同時以DRG及原有論量計酬合併計算支付金額」。例如，同一個案例，會同時計算原本論量計酬時的價錢（所佔比例較高），再輔以用DRG計算的金額（所佔比例較低），合併得出該病患當次的住院給付。如此分階段逐年調高DRG金額的比重，使住院給付費用能漸進式的往DRG設定費用靠攏，讓醫界有緩衝及調適的空間。
台灣就是因為在制度設計上，缺乏財務風險補償的彈性，再加上沒有調適空間的「賭徒式」導入方式，欠缺財務轉圜機制下，招致第一線醫師「寸土必爭」毫不退讓的抵制。
政策調整透曙光，政府醫界互信待重建
DRG風暴爆發後，健保署也試圖針對醫界的疑慮做出調整。例如超出DRG定額上限的醫療費用，如果能經醫院認定，是因為個案病情複雜所造成的，並在病歷上說明理由，健保署審查通過後就可核實支付。此外，2月23日立法院針對DRG支付制度舉辦的公聽會上，醫界代表也明確反映出醫院將財務風險轉嫁給第一線醫師的疑慮；與會立委建議，由於健保署跟醫院有合約關係，健保署可透過契約拘束來防止特約醫院將財務風險任意轉嫁到個別醫師，同時獲得健保署同意，將討論此項配套措施之可能性（註3）。
至此，健保住院DRG支付制度的未來似乎隱約透出曙光。然而政府與第一線醫療人員經此政策風暴後，原本在各項健保爭議累積下所導致的互信不足，情勢則更為嚴峻。未來如何重建此互信，讓全體病患的權益不致在健保主管機關與醫界的紛擾中受損，並使各項健保制度上的調整或改革能達到目標，將是全民健保能否永續經營的重大挑戰。
註1：參見健保DRG是啥？為什麼醫生要大家自求多福？
註2：參見「醫勞盟」臉書粉絲專頁：網友提供，讓非醫療背景的網友簡單了解我們在憤怒什麼!!!!
註3：參見「公醫時代」：DRG問題在哪裡？公醫時代公聽會發言稿