醫療照護使用的橫向公平性：三個高收入的亞洲國家之研究
文：張奕涵，張書森
導讀文獻：Lu JF, Leung GM, Kwon S, Tin KY, Van Doorslaer E, O’Donnell O. Horizontal equity in health care utilization evidence from three high-income Asian economies. Social Science & Medicine 2007; 64:199-212.
醫療照護系統是改善人們健康的一項重要因素，其使用的公平情形經常受到關注。在西方已開發國家中，普遍希望能達到「橫向公平(horizontal equity)」，也就是具有相同之醫療需要者，應當能夠得到相等的治療(equal treatment for equal need, ETEN)。過去已有許多關於發達經濟國家的研究，不過針對亞洲高收入國家的討論卻仍舊缺乏。香港、南韓和台灣醫療照護系統的財源與組織都相當不同，2007年時盧瑞芬等人於Social Science & Medicine所刊登之研究，即是探討這三個國家的醫療照護橫向分布情形。三個國家的健康照護系統特徵如下：
香港的醫療系統的發展與殖民母國英國類似。每年的醫療保健支出占國內生產毛額(GDP)的5.5%，來自公與私部門的資金分別占56%和44%。95%的公部門資金來自政府的稅收，其餘則來自定點照護(point-of-care)；私部門有約70%來自民眾自付額，剩下的則是私人保險及雇主負擔。約一半的醫生在私營醫療機構工作，提供了70%的門診服務。所有的補充療法都由私營醫療單位提供，主要以自付、論量計酬（fee-for-service）為收費模式。
在韓國，社會健康保險的概念於1977年被大企業採行以提供給其雇員，後來逐漸擴張，至1989年達到全民健康保險，並在2000年形成單一保險人制度(Single Payer)。保險的費用與收入成比例，並由雇主和雇員平均分攤；而非受雇用者及窮人則由政府分別補貼部分及全部費用。提供急性照護床位的服務超過90%來自私營醫院。因為診所和醫院提供的服務有很大的重疊，所以競爭相當激烈；醫療院所也快速的發展新的服務項目，由於健保尚未涵蓋，所以增加了許多家戶自付比例。在韓國的傳統醫療也很盛行，針灸有受到保險給付，不過草藥給付的範圍則很小。
台灣於2003年時的醫療保健支出占GDP的6.3%，其中30%由家戶直接支付。1995年全民健保實行，也代表從過去既有的三項主要社會保險轉而成為單一保險人制度。全民健保覆蓋了大部分的門診和住院服務，傳統醫療與牙醫則為部分覆蓋。在台灣有63%的醫生經醫院雇用，其餘則為私人開業；中醫則大多為私營診所。近年來醫院發展更多門診服務以維持住院量，並與附有床位的診所競爭。政府會補貼窮人、退伍軍人及農民的保費。
在三個國家其實都秉持著提供平等醫療服務的理念，香港表達的政策目標包括「沒有人會因為經濟困難而無法得到醫療服務」，台灣創立健保時其中一項目標則是「提供所有人民得以公平接受醫療的機會」，而韓國和台灣都在健保系統中納入了對貧困者減免收費的設計以達到縱向的公平(vertical equity)。不過在三個國家的政策中，都沒有明確對於橫向公平做出聲明。
在這個研究中，研究者探討有不同收入但有類似醫療需求的個人，在接受治療上是否有系統性的差異；經由橫向不公平指標(index of horizontal inequity, HI)，檢視在三個國家醫療照護的橫向公平性，也就是在不同收入間是否有不平等的醫療照護使用情況。研究者將與收入相關的醫療使用不公平之來源分為收入影響、需求因素（如自評健康）、非需求因素（如教育程度、居住地區）和殘差項來探討。
結果顯示在西醫就診方面，台灣和南韓都有偏向窮人之傾向(pro-poor)，而在香港有偏富(pro-rich)的就醫不平等性。在香港，富裕的人較有接受醫療的優勢；韓國則依醫療提供者的層級而有所不同，在基層健康中心(health centers)有強烈的偏貧情形，而三級醫學中心則有偏富的不公平性；在台灣，窮人較可能接受門診服務，而在控制需求後，富有者較可能有門診消費。在傳統醫療利用方面，韓國顯示平等使用的情況，而富人使用的可能高於在台灣或香港；當在同樣的需求時，香港和台灣的傳統醫療利用都有偏富的情況。在牙醫就診部分，分佈情況與傳統醫療類似。在香港的窮人使用急診醫療的情形高於台灣，且依收入有較強烈梯度情形；控制需求以後，香港使用急診醫療仍舊有偏貧的情況，台灣則消失了。而三個國家的住院醫療都有偏貧分佈，在控制與收入相關的需求之後，香港則出現了一些富人較佔優勢的不公平性。作者認為，未來應當更加注重對降低不公平分佈之介入政策的評估。
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