[ 專文] 健保是否為我們捎來幸福?
Happiness or not, does it have nothing to do with our NHI?
文：謝嘉容 中國醫藥大學醫務管理學系助理教授
看到這文章的標題，你可能馬上問自己，健保怎麼會跟我們的幸福有關係? 我們不是生病不舒服的時候才會去使用健保嗎？你也可能腦海裡出現從以前到現在在電視新聞、談話節目或社群網站上負面檢視臺灣全民健保的畫面或文章。很可惜的是，這是很多人對它的想法，開辦以來現今二十二歲的它，同時承受兩邊極端的意見，有非常多的批評，但也有不少的肯定。
首先，我們先把健保的議題放一邊，倒是先來看看其他國家為什麼可以在快樂排名上名列前茅？聯合國自2012年起即著手調查，最近發布的2017年世界快樂報告（World Happiness Report 2017）在所有調查的154個國家裡，挪威由2016年的第四名爬升至今年第一，也是全球最快樂的國家，第二到第五名依序是丹麥、冰島、瑞士及芬蘭。臺灣則排名第33，較2012年進步了13名。評分包括6大項目包括每人平均實際GDP（國內生產毛額）、平均健康餘命、生活困難時獲得的社會支援、做人生抉擇的自由、免於貪腐的自由和慷慨捐款程度，由最低0至最高10分（即最滿意的生活）。漸漸的，快樂指數已可成為代表國家社會發展的一項重要指標。
所謂的「Happiness」可翻譯成中文的「快樂」或「幸福」，屬於主觀的正面感受，主要來自於關懷（caring）、自由（freedom）、 慷慨（generosity）、 誠實（honesty）、收入（income）、健全的治理（good governance）及健康（health）等因素的影響。維基百科則對其的定義為：「一種感受良好時的情緒反應，一種能表現出愉悅心理狀態的情緒。而且常見的成因包括感到對健康、安全、愛情等之滿足。」由此可見，健康所帶來的遠端影響極為重大。換句話說，一位沒有健康的人，有絕大可能不會感到安全，所以更不可能感到幸福或快樂，他會開始對未來有極大的擔憂，甚至喪失自由。想像一個國家的人民都是如此，這個國家如何進步、發展? 根據世界衛生組織對健康的解釋，健康當然不只是免於疾病之苦疾病或生理上的健全而已，還有精神與社會福祉上的健全狀態。
那到底健保和我們是否快樂有何關係? 我們都聽過，當你只聚焦在眼前一項特定且能立即感受到的目標（如失業率），你就會忽略掉甚至犧牲背後不明顯但需要付出的決定因素（如環境維護、社會安定、教育或其他公共政策），而這所帶來的結果通常對人民福祉的影響都是非常不利，甚至危險的。這就是為什麼很多國家即使經歷大幅度的經濟成長，其國民之間的不平等差距不減反增，很多人會被社會所隔離甚至排斥，導致社會事件不斷在頭條版面上出現，現實生活中彼此不相信對方，造成社會不穩定。臺灣全民健康保險為我們做到的，是很多國家現在還沒辦法做到的，就是使每個人都有健康保險，將大家的風險聚集起來一起分攤，也就是指有能力的人出力，當你真正需要健康服務但需花費大量金錢的時候，有個健全的後盾讓你可以接受多方位的照護。「如果」我們夠遠見，想想看，其實使全國人民納保，讓大家能使用基礎醫療與預防保健服務，就可使人民不須因昂貴的晚期治療而進入財務危機，民眾不須擔心當自己生病時將為家裡帶來多少經濟負擔，隨之而來，人民的健康就會為國家帶來福祉的增進，也間接為臺灣的未來做好永續規劃（經濟、社會與環境整體規劃）的前置作業。整體醫療支出也不會因科技進步與新藥物科技而陸續成長使得財務吃緊，而這就是最近每個國家都在積極討論的Universal Health Coverage（UHC），亦為全民納保。也確實有研究證實，臺灣的健保繼開辦以來，家戶的醫療財務災難率就由1993年的7.0%降低為1998年的1.3%（江宛霖、江東亮，2016）。
其他國家也是，泰國自2002年以來努力地將其健康保險人口納保率達到目前的98%，有效提升了國民平均壽命、降低其嬰幼兒死亡率、糖尿病所導致的後果，以及國民生病而請假的總天數。而部分負擔的降低也使許多家戶不會因接受醫療照護而進入財務困境，進而避免社會差距因此繼續擴大（Ghislandi 與 Muttarak，2016）。 其他國家如巴西、墨西哥及孟加拉也是非常成功的例子（Sen，2015）。當一個國家內富人與窮人的差距越大時，社會的安定性會相對降低，也有研究發現，當國家的收入不平等（income inequality）越嚴重，槍支暴力犯罪率則越高，社會信任也就越低（Kennedy等，1998）。由此看來，針對全民健康的投入長久下來即可增進整體社會穩定。
現實生活當中，我們每天都需要做很多不同的決定與選擇，因為我們清楚知道資源有限，健保的資源亦為如此。它絕對不是讓我們「吃到飽」，也不是「不用錢」。它可能有缺點，但也是因為如此，它可以有空間進步。當初健保的誕生（初衷）就如所有新生兒一樣，是非常正面的，但也需要透過不斷的經驗累積將自己變得更成熟穩健。所以讓我們好好珍惜它，珍惜它的每一分資源。它可能不是唯一使我們人民幸福的因素，但它絕對是一項能帶給我們健康及微笑的重要一環。畢竟我們大家都聽說過：「健康比甚麼都重要。」所以，我們的快樂是否部分的確是來自於健保呢？
參考文獻:
Ghislandi S, Muttarak R. Fair choices in universal health coverage in Thailand. Lancet 2016. 17;(388)10050:1155-6.
Kennedy BP, Kawachi I, Prothrow-Stith D, Lochner K, Gupta V. Social capital, income inequality, and firearm violent crime. Soc Sci Med 1998;47(1):7-17.
Sen A. Universal healthcare: the affordable dream. The Guardian 2015. [Accessed 12 Sept 2017]. Available at: https://www.theguardian.com/society/2015/jan/06/-sp-universal-healthcare-the-affordable-dream-amartya-sen.
江宛霖、江東亮。台灣全民健康保險的減貧效果。台灣衛誌 2016；35（2）：164-171。
