名家專文 - 全民健保瞭望台

健保改革議題

「美國國家品質論壇」建議：藉由測量健康平等指標與健保支付制度的誘因，改善健康不平等

「健康不平等」是包含美國內在的許多國家長期存在的問題。雖然美國醫療體系過去實施過許多品質指標搭配支付制度的策略，像是「醫院以價值為基礎的醫療服務購買」 (Hospital Value-based Purchasing, HVBP) 或是「論質計酬」(pay-for-performance, P4P) 等，但都無法徹底改善這項問題，主要是因為未將「公平」概念納入前述策略中的績效衡量指標。因此美國國家品質論壇 (National Quality Forum, NQF) 2017年9月出版的一份報告，提出達到健康平等的路徑圖 (Roadmap)，其中包含4項要素：1. 確認可降低健康不平等的措施並加以排序 2.施行以實證為基礎的介入措施3. 針對健康公平測量指標的發展及應用進行投資 4. 針對減少健康不平等與增進健康公平提供誘因 (見圖1)。今年刊登在Health Affairs的文章，談到了上述這篇報告的對如何消除健康不平等的建議，並且聚焦在進行健康不平等的指標測量與連結支付制度。 NQF這份報告建議，藉由測量健康平等指標，可以讓政策規劃者了解該項措施改善健康公平性之效果，透

台灣健保相關研究

總額支付制度對於中小型醫院退出市場之影響

在台灣，醫療產業深受健保制度的影響，截至2012年資料發現，健保自1995年施行後，區域醫院與地區醫院總家數驟降，從787家減少至502家，健保特約率也率退37.29%，然而同時間醫院的總病床是卻是逐年成長，產生小型醫院日漸消失但大規模醫院卻人滿為患的現象，使資源分配不均問題更佳惡化。2002年7月起醫院施行總額制度，大多縣市的醫院退出市場率皆較總額施行前高，加上健保給付所導致「同工不同酬」問題與民眾對於高科技醫療服務的需求增加等因素，使小型醫院不利生存，為產業帶來巨大衝擊與結構性轉變，因此對於了解影響中小型醫院退出市場的因素是當務之急。 2017年有篇研究探討中小型醫院退出市場之因素，了解總額制度施行前後，影響醫院退出市場原因是否有不同。該篇研究採用健保資料庫，探討1998年至2012年與健保署特約之區域醫院與地區醫院，其在總額制度施行前(1998-2002)與總額制度施行後(2003-2012)的經營情況，並以Cox比例危險模型分析。醫院總額制度施行後，地區醫院退出率有上升現象，從12.6%增加至28.2%，其中200家退出的地區醫院當中，又以非公立醫院佔多數，共193家(9

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影響台灣西醫基層診所的存活因素

台灣醫療院所自健保全面施行總額制度後呈現極端化，醫院家數逐年遞減並且朝大型化發展，但是基層診所家數卻是大幅增加；此外，2005年衛福部開始推動轉診制度，呼籲民眾多加利用社區基層診所，而基層診所為病患接受治療最前線，若能了解影響診所存活或歇業的因素，有助於診所改善與提升其永續經營的能力。去年底有篇出版研究，針對西元2000年至2010年新設基層診所，探討其存活與歇業情形，並進一步透過縣市社經資源、診所內部結構及診所經營過程三個面向，了解其對於診所存活/歇業的影響為何。該篇研究資料來源採用2000年至2010年國衛院之「全民健康學術研究資料庫」與主計處之「中華民國統計資訊網」進行分析；研究結果顯示，診所歇業比例最高前三名分別為不分科(37.5%)、家醫科(33.9%)與復健科(28.7%)，而歇業率較低的專科則為皮膚科、小兒科、神經外科及耳皮喉科(詳見下圖1)。然而會造成家醫科歇業率為所有專科之冠的原因，可能與現今各專科診所林立，促使社區民眾就醫時可選擇多元診療科別，因而導致家醫科市場需求降低。另外，進行COX存活分析後發現，縣市每萬人口病床數越多、開業醫師年齡越小、診所規模

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品質報告卡內容設計新思維

民眾選擇就醫醫院時，其來源多為親朋好友、鄰近醫院與依照過往就醫經驗，但該方式可能導致民眾無法選擇整體品質良好的醫院，而醫療提供者也未有動機改善其醫療行為；而藉由品質報告卡能協助民眾選擇高品質醫院就醫，此為改善品質之工具。美國自2011年後，開始積極改正品質報告卡之缺失，並且提出許多改善策略，包含制定消費者感興趣的核心指標、資料呈現和分數計算達透明化及一致性等；反觀台灣，自2008年開始公開特定疾病品質資訊，至今仍以技術性品質指標為主，但對於民眾而言，人際品質指標卻是較為易懂，顯示目前對於民眾端的品質報告卡仍有改善空間。過去國內研究發現一般大眾對於門診及住院需求資訊有所不同，門診病患較注重滿意度、門診等候時間與醫師資歷，然而住院病患則是重視院內感染率、門診滿意度、住院死亡率與再住院率，但對於客製化病患需求差異則無多加探討。今年國內有一篇綜論闡述民眾對於品質報告卡客製化需求資訊，認為報告卡需針對不同情境、疾病與病人特徵，以提供客製化需求資訊；而在選擇病人所偏好的內容資訊時，亦須考量到以下幾點：讓病人認知到醫院間「品質」是有所差異，此項差異為影響品質卡使用的重要因素

健保改革議題

台灣哪些特性的診所，最能承擔家庭醫師的角色？

台灣的健康照護呈現非常「專科化」的現象，民眾習慣以專科醫師做為主要的照顧醫師，也因此促成了民眾對於醫院與專科醫療逐漸取代基層醫療的觀念。因此健保署自2003年起開始推動「家庭醫師整合性照護制度試辦計劃」，然而，家醫計畫實施至今已邁入第十四年，依然是試辦計畫，此外，計畫收案照護人數的增加始終有限。截至105年，診所參與率不到三成，其照護個案佔台灣總人口比例僅不到一成。今年出版的一篇研究，透過檢視基層診所的病人複雜度以及提供國外常見之基層醫療照護服務項目的比例，用以評估目前台灣基層診所的量能為何，進一步分析現況之下基層診所是否能夠承擔家庭醫師的功能。該研究使用國家衛生研究院全民健康保險資料庫2009至2013年一百萬人承保抽樣歸人檔進行資料分析，其研究結果顯示，台灣家醫科基層診所的病人複雜度最高，其次是兒科、內科。基層診所提供各項服務之比例，以2013年為例：空腹血脂 36.45%，醣化血色素 30.80%，微量白蛋白尿 25.53%，眼睛檢查 8.69%，成人健檢 35.26%，流感疫苗有 21.53%，而子宮頸抹片檢查為 8.31%。糞便潛血檢查為 14.

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[專文] 全民健保有縮小健康差距嗎？依據鄉鎮市區收入探討台灣鄉鎮市區的醫療可避免死亡趨勢 (1971-2008)

全民健保有縮小健康差距嗎？依據鄉鎮市區收入探討台灣鄉鎮市區的醫療可避免死亡趨勢 (1971-2008) 導讀文獻：Chen, B. K., Yang, Y. T., & Yang, C. Y. (2016). Trends in amenable deaths based on township income quartiles in Taiwan, 1971-2008: did universal health insurance close the gap? J Public Health (Oxf), 38(4), e524-e536. doi:10.1093/pubmed/fdv156 文：羅悦之，張書森健康不平等的議題已廣為許多國家研究，

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[專文] 台灣全民健康保險的減貧效果

台灣全民健康保險的減貧效果文：江宛霖導讀文獻：江宛霖、江東亮，台灣全民健康保險的減貧效果，臺灣公共衛生雜誌 2016. 35: 164-171. 全民健康保險（以下簡稱全民健保）創立的第一目標，就是保障弱勢族群與窮人的就醫權利，並減少他們因為醫療支出而發生經濟困難的狀況。如今，全民健保已實施20年，我們最關心的是，這項政策是否有達到當初設立的目標─使窮人免於因病而貧？江宛霖與江東亮教授2016年4月在台灣衛誌發表的文章中，即從收入面與支出面，探討全民健保對家戶、兒童及老人貧窮的減輕效果。研究使用1993年至2012年的家庭收支調查資料，計算每年的貧窮率與醫療財物災難率。首先，貧窮率是參考聯合國兒童基金會的作法，以全國家戶均等可支配所得中位數的一半為貧窮線。若家戶收入低於貧窮線則為貧窮家戶，而當兒童或老人生活在貧窮家戶中，則被視為貧窮兒童或貧窮老人。為了檢驗全民健保減少貧窮的效果，研究另計算健保移轉前（接受政府補助健保費與健保保險受益前）的家戶、兒童及老人貧窮率。接著，醫療財務災難是國際上通用的指標，用以評估自付醫療支出使家庭陷入經濟困境的情形。若家戶的醫療支出佔家戶支付能

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[ 專文] 健保是否為我們捎來幸福?

Happiness or not, does it have nothing to do with our NHI? 文：謝嘉容中國醫藥大學醫務管理學系助理教授看到這文章的標題，你可能馬上問自己，健保怎麼會跟我們的幸福有關係? 我們不是生病不舒服的時候才會去使用健保嗎？你也可能腦海裡出現從以前到現在在電視新聞、談話節目或社群網站上負面檢視臺灣全民健保的畫面或文章。很可惜的是，這是很多人對它的想法，開辦以來現今二十二歲的它，同時承受兩邊極端的意見，有非常多的批評，但也有不少的肯定。首先，我們先把健保的議題放一邊，倒是先來看看其他國家為什麼可以在快樂排名上名列前茅？聯合國自2012年起即著手調查，最近發布的2017年世界快樂報告（World Happiness Report 2017）在所有調查的154個國家裡，挪威由2016年的第四名爬升至今年第一，也是全球最快樂的國家，第二到第五名依序是丹麥、冰島、瑞士及芬蘭。臺灣則排名第33，較2012年進步了13名。評分包括6大項目包括每人平均實際GDP（國內生產毛額）、平均健康餘命、生活困難時獲得的社會支援、做人生抉擇的自由、免於貪

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[蘋果日報] 醫療收費無上限好嗎？（楊哲銘）

醫療收費無上限好嗎？（楊哲銘） 2017年08月26日先前因醫界知名教授要設立全自費診所，不收健保，自費看診一次要價1萬2000元，引起社會議論。衛生福利部開始檢討現行「醫療費用收費標準核定作業參考原則」，結論是要取消自費醫療收費上限，最快9月實施。依現行作業原則，醫療院所自費項目需經地方政府衛生局審查，如屬健保有給付的項目，自費價不得超過醫學中心等級健保支付標準兩倍，舉例來說，如果照一張X光片健保支付300元，自費照一張，醫療院所不得收超過600元。衛生局無訂價能力衛福部解釋，取消收費上限後，自費醫療收費仍需檢附成本分析向地方衛生局申請，由衛生局核定並公告周知。但是地方政府訂價能力有這麼強嗎? 《醫療法》第21條規定：「醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣 (市) 主管機關核定之。」據此衛生福利部頒布參考原則，各縣市政府再訂定「醫療費用收費標準核定作業原則」來執行訂價審查。但現行醫學美容訂價混亂，其實就是因為地方衛生局沒有能力計算每一個醫療項目的成本，睜一隻眼閉一隻眼不積極管理的結果。按照建議的修正方向，未來所有項目都可能有各種自費價格，舉例來說，如果教授級醫師

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[專文] 輕症、重症說不清──從濫用急診的爭議，談實施門診分級轉診的挑戰

文：郭年真國立台灣大學健康政策與管理研究所助理教授近日由於醫改團體、立法委員就如何因應「醫師納入勞基法」對醫療體系的衝擊，提出經由落實「分級雙向轉診」（也就是根據病情實際的需要，讓醫院院所發揮分工合作的功能）及其他措施，來舒緩醫師過勞的情形（註1）。事實上，「分級醫療」近年頻繁地在各種醫療制度相關的爭議中被提出，除了「醫師納入勞基法」，社區醫院經營困境（註2）、急診壅塞（註3）等議題，都將分級醫療視為解決問題的解藥良方。但台灣該如何實施「分級醫療」才會成功？門診的「雙向轉診」是否是「水到渠成」之事，或許我們可以從民眾有無「輕症濫用急診」一事的爭議一窺端倪。近年來，每當「急診壅塞」議題成為媒體關注的焦點，「民眾濫用急診」往往是首先被歸咎的原因。但何謂「濫用」？中央與地方衛生機關多以「急診檢傷分類的結果」來劃分（第一級最緊急，第五級最沒有生命威脅）。有趣的是，

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[專文] 從柯文哲市長罵健保　看其論點的荒謬

文：郭年真／台灣大學健康政策與管理研究所助理教授根據新聞媒體報導，柯文哲市長日前以「我心目中的台北市」在對青年學子發表演說時，砲轟現在的醫療體系太多經費花在醫療而非保健，「健保署」乾脆改名為「醫保署」。柯市長雖然忙於市政工作，仍然難以忘情醫療，但從柯市長對於健保制度的批評內容，卻凸顯其論點背後的荒謬。首先，柯市長批評因為醫院採用PPF的業績抽成制度來計算醫師的薪資，在此制度下醫師每治療一名病患就可抽成，因此會「用複雜的醫療方式把病人醫好」。但請問柯市長：「醫院採用PPF制度和健保何干？」健保相關法規從來沒有一條規定醫院「醫師薪資應採PPF制度」！甚至衛福部的醫院評鑑基準中，還要求醫院必須「設有醫師合理之基本薪資」，其用意就在避免醫院（特別是非公立醫院）全部以PPF來計算醫師薪資，而導致不合理之醫療服務量與醫療行為。其次，柯市長批評：「但現在健保都把精力花在治療，沒有人教你注意PM2.5、沒有人叫你不要抽菸。」這又是對政府機關權責分工的誤解，PM2.5 的主管機關在環保署、菸害防治的主管機關是衛福部下的國民健康署。柯市長可能也忽略了，現行健保給付項目中，已經包含許多預防保健項

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臺灣醫療的「便利成本」有多大?

How Big is the Cost of Convenience? 文：謝嘉容助理教授中國醫學大學公共衛生學院醫務管理學系截至2014年底止，國內連鎖便利商店總共有10,131家，也就是說平均每3.6平方公里就有一家便利商店，其便利性往往令老外咋舌，且這數據尚包含臺灣山地所占的面積。在同一時間，國內的醫療院所無論等級或大小共計21,713家，其中包含495家醫院、11,105家西醫診所、3,548中醫診所以及6,565牙醫診所。相較起來，國內醫療院所之密度比連鎖便利商店高出近兩倍。如果你已經覺得臺灣的便利商店很「便利」了，那我們的醫療照護就更加「便利」。這樣的現象也造就了今天民眾得以方便且風雨無阻地就醫(除偏鄉地區以外)。非常可惜的是，很多人已忽略在提供醫療照護時所必須投入的成本與一般我們所購買的商品或服務是有天壤之別的。以下我們就以簡單的經濟學觀點來探討所謂的醫療照護成本。經濟學的基本概念是，如何在有限的資源但無限的慾望之條件下決定一樣選擇去達到所期望的目標。先來看「顯性成本 (explicit cost)」，也就是直接可計算、較明顯的金錢付出。一家醫療院所所

「美國國家品質論壇」建議：藉由測量健康平等指標與健保支付制度的誘因，改善健康不平等

總額支付制度對於中小型醫院退出市場之影響

影響台灣西醫基層診所的存活因素

品質報告卡內容設計新思維

台灣哪些特性的診所，最能承擔家庭醫師的角色？

[專文] 全民健保有縮小健康差距嗎？依據鄉鎮市區收入探討台灣鄉鎮市區的醫療可避免死亡趨勢 (1971-2008)

[專文] 台灣全民健康保險的減貧效果

[ 專文] 健保是否為我們捎來幸福?

[蘋果日報] 醫療收費無上限好嗎？（楊哲銘）

[專文] 輕症、重症說不清──從濫用急診的爭議，談實施門診分級轉診的挑戰

[專文] 從柯文哲市長罵健保 看其論點的荒謬

臺灣醫療的「便利成本」有多大?

[專文] 從柯文哲市長罵健保　看其論點的荒謬