名家專文

淺談長期照顧服務法爭議點

陳 雅美

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文：陳雅美、陳品元

「長期照顧服務法」草案於立院躺四年後，原定今日進行朝野協商卻破局。原因來自於朝野兩黨於法案第10條的長照服務基金來源意見相左。根據行政院101年所公布之草案內容，執政黨希望藉由政府編列預算，第一階段以菸捐、基金孳息共約新台幣90億元，分5年撥款長照基金；後續則由長照保險繼續提供資金進行服務發展。然而，民進黨認為，長照服務法基金來源應從營業稅增加0.5%、贈與稅、遺產稅各增加10%，以調整稅收方式穩定長照資金供給。

法案條文 說明
第十條 中央主管機關為促進長照相關資源之發展、提升服務品質與效率及均衡服務資源，應設置長照服務發展基金。 長照服務發展基金原則上第一年由中央主管機關編列一定額度之單位預算撥充之，並檢討修正菸害防制有關法令，規定提撥一定比率之菸品健康福利捐於該基金，以健全並穩定其財源，並期達成收支平衡。

同樣是行政單位的財政部對此有不同意見，認為衛生福利部以菸捐作為長照服務法、長照保險資金來源並未妥適，原因在於菸捐是用於菸害防治，用途和長照差異甚巨。民間團體婦女新知基金會對此也表示反對，認為草案的財源規劃並不穩健，將難以減輕民眾財務負擔，政府應慎重考量。

政策工作者王兆慶則以經濟學左右光譜，提出六種可能的長照財務解決方式，提供給讀者參考。

2.           多繳長照保險費

3.           多付長照稅。可能是消費稅、遺產及贈與稅，或營利事業所得稅

4.           撙節其它政事支出，轉而用於長照

5.           修法，調高舉債上限

6.           選擇醫療協助自殺合法化

資料來源：

  1. 行政院. (2012). 長期照護服務法草案. from http://www.ey.gov.tw/News_Content4.aspx?n=875F36DB32CAF3D8&sms=7BD79FE30FDFBEE5&s=6255807288B00A8B
  2. 自由時報. (2015). 長照法難過關 民進黨團：財源呢？. from http://news.ltn.com.tw/news/politics/breakingnews/1309530
  3. 聯合報. (2015). 長照法躺立院4年 朝野協商破局. from http://news.rti.org.tw/news/detail/?recordId=189405
  4. 王兆慶. (2015). 錢從哪裡來？讓台灣人煩惱的「六種」長照選項，千萬別走到第六種啊！. from http://opinion.udn.com/opinion/story/5789/867635

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「美國國家品質論壇」建議：藉由測量健康平等指標與健保支付制度的誘因，改善健康不平等

「健康不平等」是包含美國內在的許多國家長期存在的問題。雖然美國醫療體系過去實施過許多品質指標搭配支付制度的策略，像是「醫院以價值為基礎的醫療服務購買」 (Hospital Value-based Purchasing, HVBP) 或是「論質計酬」(pay-for-performance, P4P) 等，但都無法徹底改善這項問題，主要是因為未將「公平」概念納入前述策略中的績效衡量指標。     因此美國國家品質論壇 (National Quality Forum, NQF) 2017年9月出版的一份報告，提出達到健康平等的路徑圖 (Roadmap)，其中包含4項要素：1. 確認可降低健康不平等的措施並加以排序 2.施行以實證為基礎的介入措施3. 針對健康公平測量指標的發展及應用進行投資 4. 針對減少健康不平等與增進健康公平提供誘因 (見圖1)。今年刊登在Health Affairs的文章，談到了上述這篇報告的對如何消除健康不平等的建議，並且聚焦在進行健康不平等的指標測量與連結支付制度。 NQF這份報告建議，藉由測量健康平等指標，可以讓政策規劃者了解該項措施改善健康公平性之效果，透

By 宜瑾 林

總額支付制度對於中小型醫院退出市場之影響

在台灣，醫療產業深受健保制度的影響，截至2012年資料發現，健保自1995年施行後，區域醫院與地區醫院總家數驟降，從787家減少至502家，健保特約率也率退37.29%，然而同時間醫院的總病床是卻是逐年成長，產生小型醫院日漸消失但大規模醫院卻人滿為患的現象，使資源分配不均問題更佳惡化。2002年7月起醫院施行總額制度，大多縣市的醫院退出市場率皆較總額施行前高，加上健保給付所導致「同工不同酬」問題與民眾對於高科技醫療服務的需求增加等因素，使小型醫院不利生存，為產業帶來巨大衝擊與結構性轉變，因此對於了解影響中小型醫院退出市場的因素是當務之急。 2017年有篇研究探討中小型醫院退出市場之因素，了解總額制度施行前後，影響醫院退出市場原因是否有不同。該篇研究採用健保資料庫，探討1998年至2012年與健保署特約之區域醫院與地區醫院，其在總額制度施行前(1998-2002)與總額制度施行後(2003-2012)的經營情況，並以Cox比例危險模型分析。 醫院總額制度施行後，地區醫院退出率有上升現象，從12.6%增加至28.2%，其中200家退出的地區醫院當中，又以非公立醫院佔多數，共193家(9

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影響台灣西醫基層診所的存活因素

台灣醫療院所自健保全面施行總額制度後呈現極端化，醫院家數逐年遞減並且朝大型化發展，但是基層診所家數卻是大幅增加；此外，2005年衛福部開始推動轉診制度，呼籲民眾多加利用社區基層診所，而基層診所為病患接受治療最前線，若能了解影響診所存活或歇業的因素，有助於診所改善與提升其永續經營的能力。 去年底有篇出版研究，針對西元2000年至2010年新設基層診所，探討其存活與歇業情形，並進一步透過縣市社經資源、診所內部結構及診所經營過程三個面向，了解其對於診所存活/歇業的影響為何。該篇研究資料來源採用2000年至2010年國衛院之「全民健康學術研究資料庫」與主計處之「中華民國統計資訊網」進行分析；研究結果顯示，診所歇業比例最高前三名分別為不分科(37.5%)、家醫科(33.9%)與復健科(28.7%)，而歇業率較低的專科則為皮膚科、小兒科、神經外科及耳皮喉科(詳見下圖1)。 然而會造成家醫科歇業率為所有專科之冠的原因，可能與現今各專科診所林立，促使社區民眾就醫時可選擇多元診療科別，因而導致家醫科市場需求降低。 另外，進行COX存活分析後發現，縣市每萬人口病床數越多、開業醫師年齡越小、診所規模

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