[專文] 誰反對分級轉診？──從回顧歷史反思問題的真相

文：郭年真 助理教授 台灣大學健康政策與管理研究所

去年底，社區醫院的代表大張旗鼓，抗議健保署沒有落實健保分級轉診，導致小型醫院經營困難。後來也順勢搭上反對全面實施DRG的輿論順風車，大喊在分級轉診未落實前，不宜實施DRG。但事實真的如同社區醫院代表所說的，健保門診沒有落實分級轉診是「健保署『瀆職』」嗎？真相恐怕不是如此！

29年前的勞保轉診爭議

距今29年前、民國76年的勞保時代，台灣醫界也曾經上演過被戲稱為「329慘案」的勞保分級轉診事件。這份規定要求，若不經轉診、直接到大醫院看門診，勞保僅給付$329元（1）。當初勞保因為龐大的醫療給付，面臨極大財務赤字的壓力，因此急思改革之道，主要的因應對策，就是實施「部分負擔」及「門診轉診制度」。當時內政部勞保局決議將台大、長庚、馬偕、高醫、台北榮總、台中榮總、省立桃園醫院（現衛福部立桃園醫院）等7所當時的「一級教學醫院」，改簽約為「特約轉診醫院」。

消息出來，一時之間醫界譁然，大型醫院與基層診所立場壁壘分明，這7間被指定的大型教學醫院還破天荒的發表「聯合聲名」，表達對勞保轉診政策的「疑慮」──在那個年代大概沒有醫院敢直接公開喊「反對」吧！當時3000多家的勞保特約診所則計劃組成聯盟，支持勞保局的政策。爭議之大，還牽動當年度台北市醫師公會的選舉。根據新聞報導，原先由開業醫師占三分之二名額的理監事會，在當次改選後只剩三分之一的席次，其餘席次均由大醫院所屬醫師「攻占」（2）。最後，這樣的爭議在醫界沒共識、被保險人（勞工）擔心權益受損的情況下（3），不了了之。

歷史重演的背後原因

諷刺的是，時隔29年，相似的爭議再起。與上次不同之處在於，健保署已經成為國內健保制度下的單一付費者，不再有過去勞保歸內政部管轄、醫事機構歸衛生署（現在的衛生福利部）管理這種多頭馬車的情形，實施分級醫療所需搭配的醫院評鑑、醫療網計畫也行之有年。自始至終，分級轉診制度無論是在醫療網的規劃或健保支付制度的設計，都是重要的政策精神之一，何以健保實施20年仍未竟其功？馬克‧吐溫說：「歷史不會重演，但總會驚人的類似」，當年勞保實施分級轉診的失敗經驗不也清楚的揭示了背後真正的原因？

社區醫院抗議健保沒有落實轉診一事，就像近年來許許多多引發爭議的健保政策一般，「阻礙健保制度前進的，向來都不是健保制度的規劃者或執行者」，而唯有撥開爭議的表象，我們才能看見解決問題的方向。用獵巫的方式將健保署或特定專業領域的人士列為「戰犯」，加深不同政策利害關係人之間的不信任，不但無助於解決紛爭，更將使我們的困境在多年之後依然重演。

參考資料：

1. 陳榮基 (1989)，正視勞保轉診制度，當代醫學，189期。 2. 聯合報(1987)，轉診症候群 大醫院小診所 壁壘分明 公會也軋一角 戰火點燃。(1987-03-26聯合報03版) 3. 聯合報(1987)，小病變大病 大病變沒命 實施轉診制 患者心恐懼。(1987-02-26聯合報03版)