[專文] 麥可‧波特的「醫療革命」是健保困境的曙光？

文：郭年真 助理教授 台灣大學健康政策與管理研究所

知名競爭力專家、哈佛大學麥可‧波特教授近日再度造訪台灣，並與醫界領袖暢談「醫療革命的迫切性」。波特教授認為美國當前醫療照護費用高漲，但民眾接受到的照護品質卻與花費不成比例，其根本原因在於醫療機構是以「價格」（成本）在彼此競爭，爭相將成本轉嫁給其他人，形成健保制度下的「零和賽局」，使得民眾、醫療服務提供者和保險人長期而言皆蒙受其害。

因此，波特建議要促使醫療服務提供者在「醫療照護的結果」與「價值」（意即每花費一塊錢所能得到的照護結果）上競爭，才能讓所有人皆蒙其利。但他同時也認為，要達到這種結果，則醫療機構必須捨棄提供全方位醫療服務的想法，僅提供「專精的服務項目」，且醫療機構提供照護的方式必須打破現今依照醫療專科來劃分的方式，改依照病人的「疾病」（例如乳癌、糖尿病）來建立「整合式的照護單位」，將治療該疾病的各種專業人員組織起來，並將照護之結果作為健保給付多寡之依據，而非僅衡量照護過程中提供了多少醫療服務的項目。

● 波特的建議窒礙難行

這些建議乍聽之下似乎為「血汗醫療」的困境點亮一盞明燈，支持波特理論的台灣醫界先進，也接著倡議健保署應以「論質計酬試辦方案」為範本，擴大「包裹式給付」的範圍。

波特或許找到造成醫療體系困境的重要原因，但他開出的「藥方」卻窒礙難行。首先，波特建議應以「疾病為單位」重新建立照護的單位，那到底需要多少這類單位才能涵蓋數以千、萬計的疾病種類，滿足多數民眾就醫的需求呢？波特建議的這種照護模式，在現有的醫療體系下很難一蹴可及，所以即使在美國，成功的案例也非常有限！證據之一，就是國內健保署多年來推動各種以疾病為導向的「論質計酬試辦方案」，鼓勵醫療機構建立多專科整合團隊，提供以病人為中心的醫療照護，但多數的方案卻仍然僅止於「試辦」階段，有些方案的參與機構家數寥寥可數，中途退出者更所在多有。

● 需兼顧多元的價值觀

波特雖然強調要以病人的價值作為機構間競爭的依據，但並非所有的病患都僅以「是否能提供最頂尖照護服務」作為選擇醫療機構的條件。

也就是說，民眾的「價值」是多元的，更多民眾同時將就醫的方便性、治療過程的感受（滿意度）與未來照護的延續性作為選擇的標準。就像生活中有專賣某類商品的「專賣店」、有什麼都賣的「量販店」或「百貨公司」、也有僅賣少樣生活用品但隨處可見的便利商店，即是滿足民眾不同「價值」需求的體現。

● 競爭理論不完全適用於醫療市場

波特以管理學的競爭理論，套用在醫療體系也有嚴重的限制。最明顯的是因為民眾和醫療服務提供者間的資訊不對等，醫療市場無法達到完全競爭的效果。

此外，醫療服務不能僅單純以「商品」視之，社會多期待醫療機構除了追求自身目標的達成，同時也要滿足當地民眾醫療照護上的需求。因此對於位於偏遠、醫療資源相對缺乏地區的醫療機構，政府會透過提供額外的財源補助或給予較高的保險給付金額，鼓勵這些機構提供滿足民眾一般就醫需求的服務項目。波特建議醫療機構捨棄提供多數服務項目，僅提供專精項目的策略，對於個別機構而言或許能帶來創新與獲利，但卻不利於醫療資源的均衡分布與提高民眾就醫的可近性。

● 公開照護結果的可比較資訊更為重要

追根究柢，能否將現行醫療機構間競爭「價格」的方式，轉向為競爭「照護結果」與「價值」的方式，關鍵就在於能否提供充分的資訊、來具體呈現出此「價值」，並將其轉化為民眾就醫選擇或醫師轉介病患的參考。

波特也認為：「在健康照護中，支援以價值競爭為基礎的資訊，一向欠缺或被壓抑」。多數民眾就醫時僅能蒐集醫療費用多寡和親朋好友過去求醫經驗的「口碑」，作為選擇醫療機構或醫師的參考。政府公布的醫療品質資訊非常有限且零碎，多數是艱澀難懂的醫療過程面指標，而非民眾關切的照護結果，即使是少數有公布的照護結果指標，也難以直接進行機構間的比較。

因此，要將醫療機構導向以「價值」為訴求的競爭，最為關鍵的環節，是提供民眾廣泛、易懂、可比較的醫療照護結果資訊，讓民眾或需要將病患轉介到其他機構的醫師，可以很方便的利用這些資訊來進行醫療機構間的比較。

台灣因為實施單一保險人的全民健保，更有利於提供民眾醫療照護結果的可比較資訊。當民眾有能力以「價值」作為選擇就醫對象的依據，則醫療服務提供者自然也會採行可以提升價值的策略，藉以吸引更多病患，或獲得較高的保險給付。所謂「因其勢而利導之」，將更有助於協助醫療體系脫離在價格上競爭的困境。（作者為台灣大學健康政策與管理研究所助理教授）