醫療改革浪潮下的醫院：變?不變?

醫療改革浪潮下的醫院：變?不變?

Taiwan Hospitals under Health Care Reform

文：謝嘉容

近年來臺灣由於人口老化導致醫療服務需求增加，加上醫療科技的進步，造成醫療支出成本逐日提升。健保的財務收入以保費為主，但健保收入與醫療費用支出的成長率不對等導致健保財務失衡，早已是眾所皆知的問題。因此，政府進行了《全民健康保險法》的修法並在2013年元旦使二代健保成功上路，其重點包含了節制資源使用、提供多元支付方式及確保穩定的財務收入並擴大保險費費基。為解決現行健保體制的多項問題，政府持續積極推動各項醫療改革制度與照護計畫，如社區安寧照護與2011年實施的論人計酬三年試辦計畫等，但其對醫事服務提供者及現代醫院商業競爭行為是否真正達到預期影響仍須進一步探討。

曾經一時，政府積極興建公立醫院，宗旨在於促進醫療資源均衡分配以及提升醫院服務的普及性，落實醫療公平正義並保護社區健康的義務，確保人民擁有基礎醫療保健的權利，但在市場競爭下，醫院集團化與醫院互相結為策略聯盟，為了在激烈的市場中占有一席之地慢慢以財務績效為經營導向。

目前臺灣醫院集團可大致分為公立醫院與財團法人體系。根據全民健康保險統計之「特約醫事服務機構家數」，2009年國內共有79家特約公立醫院及363家特約私立醫院，其中更包含了70家財團法人醫院與26家社團法人醫院。截至2013年，公立醫院上升至81家，財團法人醫院仍維持於70家，社團法人醫院則在短短五年內遽增至39家。此現象不禁讓人聯想，現行的評鑑制度是否強化了醫院等級提升誘因，驅使醫院產業大型化以及迫使小型私立醫院退場。

根據統計，醫院總費用核付由2009至2013五年期間平均成長了約13%，由2009年的2,986億元到2013年的3,369億元。其中，無論公立或私立醫院，住院費用的核付成長率平均增加約7%(公立醫院: 7.6%; 私立醫院: 6.7%)，門診費用的核付成長率平均更增加了約18% (公立醫院: 18.9%; 私立醫院: 17.9%)。但若以逐年而論，或許是因為新的健保制度上路，2013年的費用成長似乎緩和許多(表一)。

但在改革過程的節流制度底下，醫院的績效是否受到影響? 醫院必須要同時減少非必要的醫療處置與管控住院天數、避免醫療行為疏失還要改善醫病溝通，在這種種要求之下是否又會影響到其醫療品質? 其實，臺灣醫院的品質改善活動於1999年財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱醫策會)成立後便開始快速發展。醫策會係由當時的行政院衛生署與醫院協會、私立醫療院所協會、中華民國醫師公會全國聯合會共同捐助成立，旨在促進醫療品質之提昇、積極參與醫療體系的改革工作，並成為醫院推動品質活動同時改變醫療行為的最大影響者之一。

整體而言，醫療品質可分為五個面向: 有效性(clinical effectiveness)、效率(efficiency)、安全(safety)、人員訓練(staff orientation)及病人中心(patient centeredness)，其屬性更可分為結構(structure)、過程(process)、結果(outcome)與醫療利用(utilization of care).

舉例來說，如以「院內感染與術後併發症控制」面來看，我們看到全國平均「清淨手術術後使用抗生素超過三日比率」近年來由2011年的11.2%下降至9.1%。在同一時期，「糖尿病照護」的品質改善情形，糖尿病病患糖化血色素（HbA1c）檢查率由83.8%提升至88.2%。此二指標均歸類為醫療「有效性」及「過程」屬性，也就是說其皆可檢視治療過程所提供的服務是否有效。

常言「健保好，健保不能倒」，我國的健保自實施以來不斷地接受多元的改善機制，就像臨床上許多疾病，很少僅需單一藥物或治療即可將疾病根治，立竿見影的效果也不多見，總需為病人量身打造與多管齊下的治療策略。當然，多元改善機制的具體成效需要更深入地探討，但由宏觀面來看，我國的醫療支出與品質似乎漸漸地均有所改善。然而，這個簡短的數據呈現僅能反應出醫療現況的冰山一角，在這些看似漸入佳境的數據背後，是不分晝夜支撐著臺灣醫療的無名英雄們，儘管他們竭盡心力地提供大眾醫療服務，仍有許多人面臨醫療糾紛，甚至於被迫進入訴訟。最後，需要我們謹記在心的是，在醫療制度不斷改變的現狀下，務必別忘了全民健保守護臺灣社會公義與健康平權的重要角色，醫院應回到非營利的本質，進而達到醫療永續經營的目標。

圖片來源：http://img09.deviantart.net/3559/i/2009/039/5/f/hospital_hall_by_triller14.jpg

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