全民健保對首次住院精神病患者出院後之醫療資源使用之影響：從城鄉差距的角度的再分析
文：江芝林 醫師 新光吳火獅紀念醫院-精神科
導讀文獻：Chiang CL, Chen PC, Huang LY, Kuo PH, Tung YC, Liu CC, Chen WJ. Impact of universal health coverage on urban-rural inequity in psychiatric service utilisation for patients with first admission for psychosis: a 10-year nationwide population-based study in Taiwan. BMJ Open. 2016 Mar 3;6(3):e010802
直至今日，精神病患者 – 包括思覺失調症及其他嚴重的精神病 – 仍然是社會上的弱勢族群。他們除了需要與疾病對抗，也需要面對來自家庭及社會的諸多挑戰。在台灣尚未施行全民健保的時代，許多精神病患者受限於醫療資源的欠缺、家庭經濟能力不足、或是家屬對治療的種種誤解，無法接受適當的治療。有些患者被家屬鎖在家裡，經年不得外出；有些患者則雖經治療，最終仍被送至療養院長期安置，形同與社會永久隔離。這是時代的悲劇，也是台灣本土精神醫學工作者長久以來需面對的挑戰。
近二十年來，一連串的公共衛生政策，為這群弱勢族群的治療及預後帶來了新的契機。民國八十年精神衛生法的實施以及之後的陸續修訂，逐步保障並提昇了精神病患的權益。精神醫療從業人員質與量的提昇，以及醫療機構的逐步轉型，讓精神醫療的場域不再僅限於醫院，而能逐漸走向社區。民國八十四年全民健保的實施則是另一個重要的里程碑，在全民健康覆蓋(universal health coverage)的效應之下，即使是經濟處於弱勢的精神病患者及家庭也較過往更能負擔醫療費用，從而降低了病患接受治療的障礙。此外，精神科的治療在這段時期也有重要的進展。相較於過往的抗精神病藥物容易導致患者動作遲頓、眼神呆滯，新一代的藥物則較無這方面的副作用。在健保給付的幫助下，新的藥物逐漸取代過去的藥物，讓患者更有意願規則接受治療，也增加了患者能順利在社區中生活而不受排斥的可能性。
或許這些措施仍不足夠，但已開始見到了一些成效。在我們的研究中，我們發現，從民國八十七年至民國九十六年，全國所有首次住院的精神病患者的出院後四年內的再住院率從65%下降至58%，兩年內的再住院率從54%下降至49%，出院後三十天內的精神科門診返診率則從82%提升至85%。在同一時期的芬蘭，僅有58%的思覺失調症患者在出院後三十天內領藥；兩年內的再住院率則為58%。在加拿大安大略省，則僅有21-63%的思覺失調症患者在出院後三十天內返診。台灣的表現相較於其他先進國家而言毫不遜色，甚至猶有過之。
然而我們也發現，儘管全民健保理論上應讓不同社經階層的患者有平等的立足點能獲得治療、從而享有同樣的機會病情得到改善，但在本研究為期十年的觀察期間中，精神病患者的健康不平等的議題仍然存在。舉城鄉不平等為例，我們發現，再住院率的城鄉差距不但並未隨時間而縮小，反而有輕微逐漸擴大的趨勢。這樣的情況可能跟精神醫療資源的分配仍然過度集中在都市區，應有密切的關係。
健康平等雖然是台灣推行全民健保的初衷，然而僅僅是全民健保的存在，未必一定就能達到這樣的理想，我們的研究雖然僅侷限在精神病患者，但也反應了這一點。其他國家的例子則告訴我們，在國家推動全民健康覆蓋的過程當中，有時反而會見到健康平等的惡化。也因此，定期監控不同社經地位族群的健康狀態，以及整體醫療資源的持續再分配，一個國家才有可能朝真正的健康平等繼續邁進。
針對精神病的治療，我們需要注意鄉村地區患者的預後正不斷落後於城市患者的事實。先前健保局針對精神科藥物治療費用不斷成長，所欲採取的措施之一是打算管控並降低醫學中心的每日藥費，與慢性療養院的每日藥費看齊。這樣的作法十分值得商榷。畢竟，要改善健康不平等，我們真正需要思考的是如何提升鄉村地區的治療品質，而非如何降低都會區的治療品質。而刻意針對精神疾病的治療費用進行管制，似乎也隱含著精神疾病的治療相較於其他疾病的治療更不重要的前提。世界衛生組識指出：「There is no health without mental health」（精神不健康，就無健康可言），未來本土精神健康政策仍有待更多論述，希望本研究的發現也能對此有綿薄的貢獻。
